Роль медсестры в уходе за пациентами с обострениями и осложнениями холецистита у лиц пожилого и старческого во

У пациентов пожилого и старческого возраста во время госпитализации чаще, чем у более молодых больных, отмечаются плотный перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, эмпиема пузыря, холангит, патология желчных протоков и большого дуоденального сосочка, а также перитонит. Это значительно осложняет клиническую ситуацию и требует многоэтапного комплексного лечения.
 Более позднее обращение за помощью связано с трудностями клинического распознавания болезни ввиду замедленного обмена веществ, сниженных функциональных резервов, адаптационных возможностей, ареактивности организма пожилых и стариков, стертости клинических проявлений при тяжелом течении заболевания [14]. Классические симптомы (боль в правом подреберье, повышение температуры тела, диспептические явления) наблюдаются реже, чем у пациентов молодого и среднего возраста.
Вместе с этим у пожилых и стариков течение острого холецистита чаще отягощается другой соматической патологией, что усложняет клиническую ситуацию: ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, патологией легких, центральной нервной системы, почек, сахарным диабетом.
Диагноз острый холецистит подтверждали в клинике ультразвуковым исследованием, либо же — лапароскопией. К последней приходится прибегать лишь при невозможности УЗИ, либо когда оно неинформативно.
В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующей патологии и длительности от момента начала приступа, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода. Данное обстоятельство делает актуальным дальнейший поиск вариантов уменьшения травматичности операционного доступа при сохранении адекватности хирургического вмешательства на основании объективных критериев оценки их эффективности.
Стремление к воплощению данного принципа легло в основу минимально инвазивных вмешательств как одного из новых направлений современной хирургии.
За последние 15 лет в нашей стране широкое распространение и заслуженное признание получили лапароскопические операции. При этом за счет снижения степени хирургической травмы удалось улучшить результаты лечения больных с острым холециститом. Тем не менее, возможности широкого использования малоинвазивного лапароскопического метода у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста ограничены. Это связано с развитием осложнений, характерных для данной методики при наложении напряженного пневмоперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера, а также с проведением операции под наркозом.
Пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Применение лапароскопической методики у отдельной категории больных представляет очень высокий риск.
Кроме того, имеется ряд других противопоказаний и ограничений для выполнения лапароскопической холецистэктомии. К ним относятся ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к спаечному процессу, большие вентральные грыжи, выраженные воспали-тельно-инфильтративные изменения в зоне операции. При наличии ограничений возможно производить лапароскопическую холецистэктомию, однако повышается риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, увеличивается продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения.
В настоящее время хирургов нашей страны привлек способ минила-паротомии для выполнения холецистэктомии, реализованный Прудковым М.И. в 1993 г. При появлении интраоперационных осложнений или технических трудностей конверсия минидоступа на лапа-ротомию производится достаточно быстро. При сходном косметическом эффекте и длительности послеоперационного периода операция из мини-доступа позволяет избежать ряда специфических для лапароскопической операции осложнений.
Однако, при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из минидоступа может быть затруднительным даже в благоприятных случаях. Отмечено, что минидоступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсии на лапаротомию доходит до 12 %. Расширить инструментальные возможности минидоступа для холецистэктомии теоретически возможно путем перемещения малого разреза в более выгодную анатомическую позицию, что позволяет в большей степени реализовать анатомо-клинические критерии хирургического доступа.
Следует отметить, что в современной литературе до настоящего времени показания к холецистэктомии из минидоступа четко не конкретизированы, что препятствует более широкому и обоснованному распространению операций данного вида.
Преимущества «щадящих» способов выполнения операции следует реализовывать дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациента и технических возможностей выбранного метода лечения.
Таким образом, в настоящее время лечение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом требует дифференцированного подхода. Точная диагностика сразу на этапе госпитализации больного с использованием, прежде всего, УЗИ дает возможность определить наиболее приемлемый вариант хирургического лечения, необходимость и объем как первичных, так и окончательных мероприятий. Вопрос об объеме лечения следует решать совместно хирургу, терапевту и анестезиологу.
Подход к лечению больных острым холециститом пожилого и старческого возраста должен быть индивидуализированным с учетом выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, осложнений и отягощающих факторов.
Показанием к вынужденной экстренной операции в первые часы госпитализации после подготовки следует считать распространенный перитонит.
В срочном порядке (в первые сутки госпитализации) у больных старше 65 лет возможно оперативное вмешательство в первые 72 ч заболевания при доказанном отсутствии патологии билиарного тракта и сопутствующей соматической патологии, требующей специальной коррекции. Предпочтение при этом следует отдать видеолапароскопической методике.
При сформированном перивезикальном инфильтрате, патологии желчной системы, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы, осложняющих острый холецистит, а также декомпенсированных соматических заболеваниях показано многоэтапное лечение с использованием микрохолецистостомии, эндоскопической санации желчных протоков и коррекции сопутствующих заболеваний с последующим решением вопроса о холецистэктомии.
У «неприкасаемых» больных пожилого и старческого возраста методом выбора лечения острого калькулезного холецистита следует считать чресфистульную санацию желчного пузыря с предварительной микро- и макрохолецисто-стомией.