Роль медицинской сестры в реабилитации детей с диагнозом детский церебральный паралич в отделении раннего во

Двигательные нарушения проявляются в виде парезов, параличей, насильственных движений. Особенно значимы и сложны нарушения регуляции тонуса, которые могут происходить по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии. Нарушения регуляции тонуса тесно связаны с задержкой патологических тонических рефлексов и несформированностью цепных установочных выпрямительных рефлексов. На основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах (контрактуры и деформации).
Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в большом диапазоне — от грубейших до минимальных, так что у ряда детей стирается грань между детскими церебральными параличами и другими заболеваниями, которые также связанными с поражениями головного мозга, но протекающими без параличей [5].
Двигательные нарушения являются ведущим синдромом при церебральном параличе, но не единственным. При ДЦП двигательные расстройства проявляются в патологическом перераспределении мышечного тонуса, снижении силы мышц, нарушении взаимодействия между мышцами — агонистами и синергистами.
Ребенок может родиться с недостаточно выраженными или частично выпавшими безусловными рефлексами, при этом врачами часто ставится диагноз “перинатальное поражение центральной нервной системы”. На этом фоне отмечается задержка развития двигательных навыков, соответствующих данному возрасту ребенка (в диагнозе – “задержка формирования моторных функций”). Родители отмечают, что в 2 месяца ребенок не держит голову, не переворачивается к 4-5 месяцам, не ползает и не сидит после 6 месяцев.[31]
При тяжелых поражениях нервной системы, обычно во 2-м полугодии жизни, на фоне возрастного отставания в развитии движений и возрастающей активности позотонических рефлексов происходит аномальное формирование как самих двигательных актов, так и сочетанных поз головы, рук и ног.
Именно состояние позотонических рефлексов (выпадение в периоде новорожденности и нарушение их редукции после 6 месяцев жизни) и отличает задержку двигательного развития от начальной стадии детского церебрального паралича.
При назначении общепринятых реабилитационных мероприятий ребенку с задержкой двигательного развития, но угасшими позотоническими рефлексами, как правило, добиваются хороших результатов, даже если реабилитация начата во 2 полугодии жизни.
Существует условное деление мышц на тонические, обеспечивающие поддержание поз, и физические, осуществляющие динамические движения. Разные функции мышц обеспечиваются составом входящих в мышцу разных двигательных единиц (ДЕ). Преобладание быстрых ДЕ обеспечивает динамические движения, например двуглавая и трехглавая мышцы плеча при баллистических движениях. Для этих движений характерны проявления значительной силы, высокая скорость расслабления и быстрая утомляемость. Мышцы, включающие преимущественно медленные ДЕ, обеспечивают продолжительное напряжение, характерное для статических нагрузок. При этом усилие, развиваемое мышцей, невысокое, но поддерживается длительное время без утомления, скорость расслабления более низкая (например, мышцы — разгибатели спины, камбаловидная мышца).[48]
Большинство мышц участвует как в статических, так и в динамических движениях.
Перераспределение тонуса проявляется в виде перенапряжения и укорочения мышц с высоким тонусом и избыточным растяжением и удлинением мышц с низким тонусом. При этом нарушается взаимодействие между агонистами, антагонистами и синергистами. Мышцы включаются в работу асинхронно, неритмично, вследствие чего движения неловкие, несоразмерные, неполные по объему.
Повышение тонуса отдельных мышц вызывает формирование порочной позы.
Повышение тонуса большой грудной мышцы вызывает сведение плеч; верхней порции трапециевидной мышцы — поднятие надплечий. Напряжение двуглавой мышцы плеча вызывает сгибание в плечевом и локтевом суставах, повышение тонуса круглого и квадратного пронаторов приводит к пронационной установке предплечья. Напряжение подвздошно-поясничной мышцы дает сгибательную установку туловища и бедра, а икроножной и камбаловидной мышц — сгибательную установку голени (эквинус). Ослабление средней и задней порций дельтовидной мышцы ограничивает отведение и разгибание плеча, слабость разгибателей спины в грудном отделе позвоночника ведет к нарушению осанки, чаще в виде кифоза и кифосколиоза. Ослабление мышц брюшного пресса может вызывать выпячивание живота, грыжи белой линии живота, пупочные или паховые грыжи. [25]
Отрицательно для формирования движений в верхних конечностях сказывается ослабление нижних стабилизаторов лопатки. Так как нет опоры рук на лопатки, лопатки смещаются вверх и наружу, становятся «крыловидными». Стабилизаторами таза являются средняя и малая ягодичные мышцы. При их ослаблении нарушается нормальная походка, происходит раскачивание таза из стороны в сторону [11].
Ослабление мышц продольного и поперечного сводов стоп вызывает продольное и поперечное плоскостопие, плосковальгусную деформацию стоп. При этом опора на переднюю часть стопы значительно нарушает устойчивость ходьбы — передний толчок отсутствует, задний ослаблен, растягивается связочный аппарат сводов стоп.
Для измерения спастичности и эффекта ее лечения используется шкала Эшворта (Ashworth Scale) и шкала Тардье, а также для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям по пятибалльной оценке (от 0 до 4). Для оценки врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне движения и субъективно оценивает мышечный тонус.[Приложение 2, 3]
Данные получают в ходе сгибания по порядку: локтя, запястья, пальцев. Пациент должен находиться в положении сидя.