Проблемы диагностирования параноидной шизофрении

Интересно, что, по словам Блейлера, некоторые из наиболее распространенных и очевидных симптомов, таких как галлюцинации, бред, кататония и нарушения поведения, являются вторичными (вторичными). Блейлер интересовался психологическим изучением своих случаев, но он не отрицал возможности невропатологической причины шизофрении.
По сравнению с Крепелином Блейлер более оптимистически смотрел на исход заболевания, но все же считал, что следует «говорить не об излечении, но о далеко идущем улучшении». Он также писал: «пока что я не выписывал шизофреника, у которого не видел бы все еще отчетливых признаков болезни, и лишь у немногих из них такие признаки приходилось искать».
Курт Шнайдер попытался сделать диагноз более достоверным, выделив группу симптомов, которые характерны для шизофрении, но редко встречаются при других расстройствах. В отличие от основных симптомов Блейлера, симптомы Шнайдера не считались играющими центральную роль в психопатологии.
Так, Шнайдер писал: «Среди многих аномальных типов переживаний, наблюдаемых при шизофрении, есть несколько, которым мы придаем первостепенное значение, — не потому, что считаем их главными нарушениями, но потому, что они обладают особой ценностью, помогая нам установить диагноз шизофрении. Когда несомненно присутствует какой-либо из этих типов переживаний, причем невозможно обнаружить никакого лежащего в основе соматического заболевания, мы можем ставить диагноз шизофрении…
Симптомы первого ранга не всегда должны присутствовать для постановки диагноза. Последний пункт (указывающий на то, что наличие этих симптомов не является обязательным условием) очень важен. Более полно, симптомы Шнайдера первого ранга обсуждаются в работах Миллера.
Симптомы первого ранга по Шнайдеру
• Звучание мыслей
• Галлюцинации от третьего лица
• Галлюцинации в форме комментариев
• Соматические галлюцинации
• Отнятие или вкладывание мыслей
• Трансляция (открытость) мыслей
• Бредовое восприятие
• Ощущения или действия воспринимаются как вызываемые или осуществляемые внешними силами
Несколько немецких психиатров пытались выделить подгруппы в рамках шизофрении. Карл Клейст, ученик невропатолога Вернике, искал связь между патологией мозга и различными подтипами психических заболеваний. Он принял базовый диагностический режим Крепелина, но использовал тщательное клиническое исследование, чтобы отделить различные подгруппы при шизофрении от других похожих расстройств.
Леонгард также пошел по пути тщательного клинического наблюдения, не разделяя, однако, интереса Клейста к церебральной патологии. Он опубликовал сложную классификацию, в которой шизофрения была отделена от «круговых» психозов (они будут описаны позже в этой главе), которые представляют собой группу неэффективных психозов с хорошим исходом.
Леонард также разделил шизофрению на две группы. Первая группа характеризуется прогрессирующим течением и включает кататонию, гебефрению и парафрению. Леонард дал ей имя, которое часто переводится как «систематизированная группа». Вторая группа, называемая несистематизированной, подразделяется на аффективную парафрению, шизофазию и периодическую кататонию.
Аффективная парафрения характеризуется параноидальным бредом и сильной эмоциональной реакцией на его содержание. При шизофазии речь пациента чрезвычайно нарушена и трудна для понимания. Периодическая кататония — это состояние с регулярными ремиссиями; во время приступа акинетические симптомы иногда прерываются гиперкинетическими.
Первоначально взгляды Леонарда не пользовались особым влиянием за пределами его страны, Восточной Германии, но в последнее время, в свете растущего интереса к неоднородности шизофрении, его система классификации и особенно концепция кругового психоза привлекают внимание. Дополнительную информацию можно найти в сообщениях Гамильтона и Бана.
Скандинавские психиатры находились под влиянием различия, введенного Ясперсом, между процедурной шизофренией и реактивным психозом. В конце 1930-х годов Лангфельдт, используя данные последующего мониторинга пациентов в Норвегии, предложил провести различие между истинной шизофренией с плохим прогнозом и шизофрениформными состояниями с хорошим прогнозом.
Истинная шизофрения, в соответствии с определением, интерпретировалась узко и по существу напоминала раннюю деменцию Крепелина. Она характеризовалась эмоциональной слабоумием, отсутствием инициативы, параноидальными симптомами и первичными иллюзиями.
Шизофрениформные состояния, как описано, во многих случаях провоцируются стрессом и часто сопровождаются путаницей и аффективными симптомами. Различие, предложенное Лангфельдом между случаями с плохим и хорошим прогнозом, имело значительный эффект, но, как будет показано позже, опыт других психиатров не позволяет нам утверждать, что прогноз может быть точно предсказан с использованием критериев Лангфельда
В Дании и Норвегии случаи, возникающие после стрессовых событий, привлекают значительное внимание. Термины «реактивный психоз» или «психогенный психоз» широко применяются к состояниям, которые, по-видимому, ускоряются стрессом, кажутся несколько понятными по своим симптомам и имеют хороший прогноз. Они были впервые описаны Вимером.
МЕЖДУНАРОДНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
К 1960-м годам существовали большие расхождения в критериях диагностики шизофрении. В Британии и континентальной Европе психиатры широко использовали подход Шнайдера, используя типичные симптомы для выявления группы случаев, ограниченных довольно узкими рамками. В то же время в США интерес к психодинамическим процессам привел к диагностике, основанной на психических механизмах, и включению в гораздо более широкую группу случаев.
Частота первичной госпитализации по поводу шизофрении в Соединенных Штатах была намного выше, чем в Великобритании. Это расхождение вызвало два крупных межнациональных исследования диагностической практики.