Оказание неотложной медицинской помощи при гипертонической кризе на догоспитальном этапе

Нифедипин – дигидропиридиновый антагонист кальция. При гипертоническом кризе после приема внутрь 10 мг нифедипина сублигвально (можно также разжевать таблетку) снижение артериального давления в среднем на 20-25% происходит через 15-20 минут и продолжается в течение 4-6 часов. Возможен повторный прием препарата (через 30 минут) до достижения оптимального гипотензивного эффекта. При сублингвальном приеме эффект наступает в течение 5 минут и продолжается 4-8 часов.
Каптоприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. При сублингвальном приеме эффект наступает в течение 5 минут и продолжается 4-8 часов.
Клонидин – относится к стимуляторам адренергических рецепторов центрального действия. При приеме внутрь действие начинается через 30-60 минут, сублингвальном и внутривенном – через 10-15 минут и продолжается 2-4, реже 6 часов. Продолжительность терапевтического эффекта — 6-12 ч.
Следует помнить, что использование клонидина ограничивает плохая предсказуемость и отсутствие дозазависимого эффекта (помимо коллапса, возможно даже повышение артериального давления за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов [19].
Пропранолол – неселективный бета-адреноблокатор. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Начало наступления гипотензивного эффекта при приеме внутрь значительно варьирует у различных пациентов и составляет в среднем 30-60 мин, продолжительность действия – 3-4 часа.
При осложненном гипертоническом кризе артериальное давление следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% в течение 1 часа. Наиболее быстрое снижение артериального давления необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5- 10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня систолического артериального давления 100 мм рт.ст. составляет не более 20 минут) и отеке легких. У пациентов с мозговым инсультом избыточное и/или быстрое снижение артериального давления может усугубить ишемию головного мозга.
При осложненном гипертоническом кризе используются только парентеральные препараты, соответствующих следующим позициям [20]:
препарат должен обладать коротким временем наступления фармакодинамического эффекта и сохранением его в течении 3-4 часов после прекращения введения;
иметь дозозависимый предсказуемый эффект;
минимально влиять на мозговой и почечный кровоток, а также на сократимость миокарда;
не иметь противопоказаний для использования у большинства больных;
быть безопасным.
Используются следующие парентеральные препараты для лечения гипертонического криза [14; 15]:
Вазодилататоры:
Эналаприлат – ингибитор ангиотензипревращающего фермента, является метаболитом эналаприла. Препарат вводят в/в струйно медленно (в течение 5 мин) или капельно в разведении в 20-50 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) или 0,9% раствора натрия хлорида. Начало эффекта через 5 — 15 мин после введения, максимум действия через 30 мин, продолжительность действия — около 6 часов.
Нитропруссид натрия — периферический вазодилататор быстрого и короткого действия. Снижает тонус артерий и вен за счет прямого миотропного действия. Вводят в/в капельно из расчета 1,0-1,5 мкг/кг/мин; при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. При кратковременном вливании доза не должна превышать 3,5 мг/кг. Гипотензивный эффект после в/в введения развивается в первые 2-5 мин, а через 5-15 мин после окончания введения артериального давления возвращается к исходному уровню.
Пропранолол. Вводится внутривенно капельно по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения частоты сердечных сокращений 50-60 в минуту или до общей дозы 0,15 мг/кг.
Эсмолол – кардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Оказывает антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Вводится в/в, 250-500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), далее в/в капельно в течение 4 мин — 50 мкг/кг/мин (поддерживающая доза). При отсутствии эффекта вводят повторно, до 4 раз (нагрузочную и поддерживающую дозу, увеличивая каждую последующую поддерживающую дозу на 50 мкг/кг). Максимальная поддерживающая доза для взрослых — 200 мкг/кг/мин.
Антиадренергическиесредства- показанытолько для купирования гипертоничсекого криза у больных с феохромоцитомой.
Фентоламин — периферический вазодилататор, 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят внутривенно (первоначальный болюс 0,5-1 мг для оценки чувствительности к препарату). Повторное введение той же дозы возможно через каждые 5 мин до снижения артериального давления. При внутривенном введении эффект развивается в первые минуты, достигает максимума через 2-5 мин от начала инфузии и сохраняется в течение примерно 5-10 мин после ее окончания.
В определенных клинических ситуациях возможно применение лекарственных средств, прямо не относящихся к группе гипотензивных препаратов, но влияющих на уровень артериального давления [8; 18].
Фуросемид – петлевой диуретик. Действие фуросемида после в/в введения наступает через 5-10 мин; после приема внутрь — через 30-60 мин, максимум действия — через 1-2 ч, продолжительность эффекта — 2-3 ч (при сниженной функции почек — до 8 ч).
Нитроглицерин — периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Дозировка: сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 доза, при необходимости повторять каждые 5-10 мин) или в/в 0,1% — 10 мл нитроглицерина разводят в растворе NaCl 0,9% — 100 мл и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/мин (2-4 капли/мин) под постоянным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Урапидил (Эбрантил) – относится к препаратам, блокирующим постсинаптические альфа1-адренорецепторы, благодаря чему снижается периферическое сопротивление. Вводят внутривенно взрослым обычно в дозе 0,025 г (25 мг), т. е. 1 ампулу (5 мл) 0,5% раствора (в течение 5 мин). При недостаточном эффекте вводят через 2 мин эту же дозу, а при недостаточном эффекте этой дозы переходят через 2 мин на медленное внутривенное введение 50 мг.