Физическая реабилитация для лиц после травм позвоночника на поликлиническом уровне

Сразу после травмы можно отметить сильную боль, затрудненное дыхание. При переломах в поясничной области позвоночника может наблюдаться симптом «прилипшей пятки». При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы, напряженность шейных мышц, резкая боль при движениях головы. При оценке тяжести повреждения спинного мозга важное значение имеет исследование его функции. Для оценки потери чувствительности и сохранения двигательных функций используется шкала Франкеля, которая позволяет оценить функциональное состояние пострадавших с травмой позвоночника:
Группа А – анестезия и плегия ниже уровня травмы.
Группа В – неполное нарушение чувствительности, движения отсутствуют.
Группа С – неполное нарушение чувствительности, слабые движения (но недостаточны для хождения).
Группа D – неполное нарушение чувствительности, хождение с посторонней помощью.
Группа Е – больные без чувствительных и двигательных расстройств.
Применяется также классификация ASIA (American Spinal Injury Association, 1988), которая позволяет количественно оценить моторику и чувствительность.
Неврологические проявления дают представление только об уровне повреждения спинного мозга. Неврологические расстройства проявляются: двигательными, чувствительными, трофическими и тазовыми расстройствами, а также корешковой болью. В первые часы и дни после травмы расстройства чувствительности обычно симметричны. Наличие корешковой боли в остром периоде травмы может быть обусловлено сжатием корешков острым выпячиванием грыжи межпозвоночного диска, подпаутинным кровоизлиянием. Появление корешковой боли в поздний период травмы указывает на развитие поздних осложнений (арахноидит, эпидурит, абсцесс, остеомиелит).
Выраженность и характер двигательных расстройств зависит от уровня повреждения спинного мозга. Нарастание двигательных расстройств в первые сутки после травмы связано с гематомами и отеком спинного мозга, дополнительной его травмой, вызванной смещением костных отломков.
Тонус парализованных мышц непосредственно после травмы резко снижен, возникает атония мышц парализованных конечностей. При высоких уровнях повреждения (шейный, грудной отделы спинного мозга) атония постепенно меняется повышением тонуса мышц до спастического состояния. Чем легче повреждения спинного мозга, тем быстрее восстанавливаются рефлексы.
При поражении верхнего отдела спинного мозга наблюдаются спастический паралич конечностей, расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения, паралич или раздражение диафрагмы (удушье), а также проявляются бульбарные симптомы – нарушение глотания, дыхания, брадикардия или тахикардия, расстройства мочеиспускания.
При поражении нижних отделов спинного мозга – периферический парез верхних конечностей, спастический парез нижних конечностей, расстройства чувствительности проводникового типа.
Острый период повреждения позвоночника на грудном уровне характеризуется вялым параличом или парезом мышц ног с исчезновением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Вялый характер паралича или пареза является результатом спинального шока. По мере ликвидации явлений спинального шока вялый паралич ног меняется спастическим парезом, появляются и постепенно становятся живыми рефлексы, выпавшие ранее. А при грубом повреждении спинного мозга в поздний период постепенно отмечается переход вялого паралича ног в спастический с резким повышением тонуса мышц, появляются патологические рефлексы флексерного и экстензорного типа.
Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождается параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, в частности межреберных мышц, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне L2-L3 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, которые осуществляют иннервацию сердца, может приводить к нарушению сердечной деятельности в виде аритмии, ослабление сердечных сокращений. При повреждении на уровне С6-Th1 сегментов наблюдается симптом Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока).
Повреждения пояснично-крестцового отдела спинного мозга возникает при переломовывихах Th10-Th12-L1- позвонков. При этих повреждениях развивается вялый паралич всех мышц или только дистальных отделов ног и нарушается чувствительность ниже уровня повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахиллов рефлексы, а при более высоких повреждениях и коленные при сохранении брюшных рефлексов. Происходит нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. При изолированном повреждении спинного мозга на уровне L4-L5-S1-S2 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, исчезновении ахиллова рефлекса при сохранении коленных.
При обследовании травмированного должны быть получены сведения об обстоятельствах травмы, что позволяет оценить характер повреждения. Важное значение имеет скорость нарастания неврологических расстройств. При быстрой потере мышечной силы и чувствительности перспективы на выздоровление менее благоприятные, чем при медленном их нарастании, что отражает прогрессирующую компрессию спинного мозга с необходимостью неотложного оперативного вмешательства.
Важнейшая диагностическая роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенографию используют в неотложном порядке после завершения мероприятий реанимационного комплекса и начала противошоковой помощи.
Для распознавания компрессии спинного мозга и спинальных нервов вывихнутыми дисками, гематомами, костными фрагментами, другими тканями используют контрастную миелографию, КТ и МРТ позвоночника и спинного мозга.